2020 жылдан бастап қазақстандықтар медициналық қызметтерді екі пакет бойынша қолдана алады. Оның бірі – тегін медициналық көмектің кепілдендірілген көлемі (ТМККК), екіншісі – міндетті әлеуметтік медициналық сақтандыру (МӘМС) жүйесі. Екеуінің бір-бірінен айырмашылығы неде? Оларға қандай медициналық қызметтер енеді? Қалай алуға болатыны жайлы бүгінгі мақалада сөз ететін боламыз.

Қымбат анализдер мен білікті мамандар қызметіне бас ауыртқыңыз келмеген жағдайда сізге Медициналық сақтандыру көмекке келеді. Десе де Қазақстанда әлі күнге дейін МӘМС маңыздылығын қажет деңгейде түсінбейді, бұған азаматтардың әбден ауырып қалғаннан кейін ғана сақтандыру туралы ойлайтыны дәлел бола алады.

Медициналық қызметтер нарығындағы реформалардың тағы бір аса маңызды себебі – бұл Қазақстандағы денсаулық сақтау жүйесінің жеткіліксіз мөлшерде қаржыландырылуы. Тегін медициналық көмектің кепілдендірілген көлемінің қазіргі моделі барлық халыққа бірдей қажет және тұрақты түрде көрсетілетін қызметтердің минималды жиынтығы болып табылады. Алайда, мұндай минимум әрдайым жеткілікті бола бермейді. Осы себепті, медициналық көмектің кепілдендірілген көлемінің жаңартылған пакеті басты әрі өзгертілмес негіз болып қала береді, ал сақтандыру пакеті жүйеге қатысушылардың әрқайсысы үшін басқа да мүмкіндіктер беретін қосымша қызмет болып келеді.

Медициналық сақтандыру жүйесі барлық төлемші болып табылатын азамат үшін де, оның жұмыс берушісі  (көбінесе мемлекет болып табылатын) үшін де сенімді әрі ұтымды. Азаматтың денсаулығы үшін үш тарап ортақ жауапкершілік алатын болса да, әркім өз қажеттілігіне қарай медициналық көмек ала отырып, өз мүмкіндіктеріне қарай төлейді.

МӘМС-тің ең маңызды ерекшелігі – оның әлеуметтік бағыты, яғни, үкімет қоғамның әлеуметтік әлсіз адамдарының үлкен тобын өз қамқорлығына алады және олардың орнына жарнаны өзі төлейді. Солай бола тұра, медициналық сақтандыру жасатқан барлық адамдар медициналық қызметтердің бірыңғай сақтандыру пакетіне тең дәрежеде ие бола алады.

Медициналық көмектің кепілдендірілген көлеміне (ТМККК) не кіреді?

Жедел жәрдем, санитарлық авиация, бірқатар созылмалы аурулардың динамикасын бақылау, жедел көрсеткіштерге байланысты стационарды алмастыратын қызмет секілді жедел медициналық көмектердің барлығы осыған енеді. Сондай-ақ, сақтандыру жүйесіндегі мәртебесіне қарамастан, барлық қазақстандықтар емханаға барып, стационарда жедел емделе алады, сонымен қатар, әлеуметтік маңызы бар ауруға шалдыққандарға қажетті медициналық қызметтердің толық тізімін беру қарастырылған.

Медициналық оңалту – тек туберкулезбен ауыратын науқастарға, ал паллиативті, яғни, ауруға уақытша жеңілдікпен берілетін көмек оған мұқтаждардың барлығына арналған. Бұл медициналық қызметтердің бәрі әр азаматқа бюджет есебінен ақысыз көрсетіледі. Сондықтан бұл стандартты кепілдендірілген көмек деп аталады.

Екінші деңгей – медициналық көмекті әлеуметтік медициналық сақтандыру арқылы алуға болатын МӘМС пакеті. Сақтандыру пакетіне қымбат операциялар мен медициналық қызметтер, белгілі бір нақты сала мамандарымен кездесулер, сондай-ақ, өмір сапасын жақсартуға арналған қызметтер кіреді. МӘМС компьютерлік томография, МРТ, ПЦР-анализ сынды алуға оңай түспейтін қызметтердің ақысын жабады. Сондай-ақ, бұған әдеттегі стационарлық көмек пен  тегін емделетіндер тізіміне енбейтін ауруларға шалдыққан жағдайдағы жоспарлы стационарлық көмек кіреді. Бұл екі пакеттің айырмашылығы мынадай: ТМККК – бұл ешқандай ақы төлеуді қажет етпейтін тегін қызметтердің нақты тізімі. Бұған кейінге қалдыруға болмайтын және төтенше жағдайларда көмек көрсету мен бүкіл қоғам үшін маңызды болып табылатын ауруларды бақылау кіреді.

МӘМС – бұл сақтандырудан өткен әр азаматтың өмір сүру сапасын және қазақстандықтардың келешек ұрпағының денсаулығын жақсартуға бағытталған медициналық көмектің қосымша тізімі. Естеріңізге сала кетейік, кепілдендірілген пакет елдің барлық азаматтарына, осында тұрақты мекендейтін шетелдіктер мен азаматтығы жоқ адамдардың барлығына олардың денсаулық сақтау жүйесіндегі мәртебесіне қарамастан қолжетімді болса, МӘМС тек жарналар немесе шегерімдер төлегендерге ғана қолжетімді.

Арнайы медициналық шараларды қажет ететін аурулар бар, бірақ оған мүмкіндік үнемі бола бермейді.

"Консультативтік-диагностикалық көмектің, қымбат диагностикалық қызметтердің қолжетімділігіне қатысты  проблемаларға байланысты ұзақ күту керек болады және бұл кезектің көбеюіне әкеледі. Басқаша айтқанда, қаржыландырумен қамтамасыз етілетін қызметтердің жоспарланған мөлшері емделушілер санына немесе диагноз қажет болатын жағдайларға сәйкес келмейді. Бұл дегеніміз, шексіз кезектер, ұзақ күту, яғни, "дефицит, тапшылыққа" себепкер болады. Ал МӘМС енгізілгеннен кейін бұл жағдай өзгере бастайды: келесі жылы консультативтік-диагностикалық көмекке бөлінетін қаржы мөлшері бес есе артады" -дейді "Әлеуметтік медициналық сақтандыру қорының" Алматы қалалық филиалының директоры Тілеухан Әбілдаев.

МӘМС жүйесіне мыналар енеді:

1. Консультативті-диагностикалық көмек, оған дені сау ересектер мен балаларды профилактикалық қарау, стоматологиялық қызметтер (18 жасқа дейінгі балалар, мүгедектер, зейнеткерлер, көп балалы аналар), тар профильмді сала мамандарының қабылдауы, консультациялары мен емдеуі, динамикалық бақылауға енбеген созылмалы ауруларға шалдыққан науқастарды тар профильді сала мамандарының бақылауы кіреді; зертханалық диагностика, соның ішінде бағасы қымбат қызметтер.

2. Дәрігер рецептісі (нұсқаулығы) бойынша емі ТМККК-ге енбеген ауруға шалдыққан науқасты амбулаториялық дәрі-дәрмекпен қамтамасыз ету.

3. Жоспарлы стационарлық көмек (уәкілетті орган анықтайтын тізім бойынша әлеуметтік маңызды аурулар мен қоғамға қауіп төндіретін ауруларға көрсетілетін медициналық көмекті қоспағанда).

4. Медициналық сақтандырудан өткендерге стационар алмастырушы көмек пакеттің кепілдендірілген көлемінде ескерілген аурулардан басқа жағдайларда көрсетіледі. Бұған аурудың асқынуы (эстетикалық пластикалық оталарды қоспағанда) салдарынан науқасты госпитализациялау, қимыл-қозғалысы қиынға түсетін науқастардың созылмалы ауруларының асқынуына байланысты үйде стационар ұйымдастыру, тар профильді маман консультациясы, диагностикалық қызметтердің (қымбат түрлері де) кіреді.

5. Медициналық оңалту мен денсаулықты қалпына келтіру шаралары.

"Әлеуметтік маңызды аурулар" деген термин қосымша түсініктемені қажет етеді. Бұл – бүкіл қоғам үшін аса маңызды және көптеген адамдардың денсаулығына қауіп төндіретін аурулар. Қазіргі таңда мұндай сырқаттар тізіміне онкологиялық аурулар, туберкулез, АИТВ, психикалық аурулар мен ауытқулар кіреді.

Жалпы Қазақстанда өзге де аурулардың түрлі тізімдері көп, мысалы: бақылауға алынатын аурулардың тізімі; басқаларға қауіп төндіретін аурулар және т.б. Бұл аурулардың барлығы дерлік денсаулық сақтау жүйесінде медициналық көмекті жоспарлау кезінде ескеріледі. Аталған тізімдердегі ауру атаулары қайталанып келіп жатады. Сондықтан медициналық көмекті дұрыс рәсімдеу және жоспарлау үшін қазір жасалатын тізімдерде ауру атаулары қайталанбай, нақты бөлінуі шарт.

Жоғарыда айтылған ақпараттарға байланысты нақты мысал қарастырайық. Үш науқасқа туберкулез, аяқтың сынуы және клиникалық депрессия деген диагноздар қойылды делік. Енді бұлардың медициналық сақтандырудан өтті не өтпеді деген мәртебесі еміне қаншалықты әсер ететінін анықтайық.

"МӘМС енгізілген жағдайдың өзінде жедел және шұғыл жағдайларда көрсетілетін медициналық көмек, әлеуметтік маңызды және созылмалы ауруларды емдеуді қамтитын кепілдендірілген медициналық көмек пакеті болатынын ескеру керек. Бұл дегеніміз, туберкулезбен ауыратын адам үшін ештеңе өзгермейді: оның емі мен оңалту шарасы толығымен мемлекет есебінен жүзеге асырылады. Аяқтың сынуы да бұл шұғыл көмекті қажет етеді, яғни, медициналық көмек ақысыз көрсетіледі. Егер науқас аяғының толықтай жазылып кетуін одан әрі бақылауда ұстағысы келсе, ол бұл қызмет үшін МӘМС пакетін қолдана алады. Психикалық ауытқулар ТМККК шеңберінде емделетін аурулар тізіміне енгізілген. Осылайша, жедел, шұғыл, маңызды жағдайлар тегін, яғни, ақысыз жасалса, әрі қарай жоспарланған ем мен анализдер МӘМС пакеті бойынша жүзеге асады", - деп қорытындылады Нұр-Сұлтан қалалық денсаулық сақтау басқармасы басшысының орынбасары Әлия Рүстемова.

Мұндай жағдайда МӘМС жүйесін енгізудің маңызы қандай?

Медициналық қызмет құнының бір бөлігін сақтандыру арқылы өтеу. Бүгінде дәрі-дәрмек құнының 40 пайызы тұрғындардың өз қалтасынан төленеді. Дәрі-дәрмектерді сатып алу да, мамандар қабылдауында болу да. Кейде мұндай шығындар отбасы бюджетінің едәуір бөлігін алады. Сондықтан МӘМС қаражат мәселесі қиын болған жағдайда айтарлықтай үнемдеуге мүмкіндік береді.

Осы орайда міндетті әлеуметтік медициналық сақтандыруға жарналарды немесе аударымдарды тұрақты түрде төлеп отыруыңыз маңызды. Оның мөлшерін есептеу оңай.

Сарапшылардың пікірінше, 2020 жылы ең төменгі жалақы мөлшері 42 500 теңгені құрайтын болады. МӘМС төлемдері осы көрсеткішке байланысты бекітіледі. Мысалы, оның лимиті – 10 ең төменгі жалақы. Яғни, сіздің табысыңыз осы көрсеткіштен жоғары болса да, төлем 10 ең аз жалақы мөлшерінен аспайды.

Яғни, төмендегідей есептеледі:

- Жұмыс берушінің бір жұмысшыға бөлетін аударымының максималды мөлшері - айына 8 500 теңге (егер жұмысшының айлық кірісі 425 000 теңге және одан жоғары болса);

- жұмысшының өзі үшін бөлетін аударымының(жалақыдан) максималды мөлшері  - айына 4 250 теңге (егер жұмысшының айлық кірісі 425 000 теңге және одан жоғары болса);

- ЖК айлық салымы - 2 975 теңге (1,4 ең төмен жалақының 5 пайызы деп бекітілген);

- Жеке төлемшінің айлық салымы - 2 125 теңге (1 ең төмен жалақының 5 пайызы деп бекітілген).

Осы сомаларды төлеу арқылы адам МӘМС шеңберінде өзіне қажет қызметтердің барлық түрін ала алады. Егер сіз бұл көрсеткішті медициналық қызметтің нақты құнымен салыстырып көрелік. Қазіргі уақытта Қазақстанда дәрігердің алғашқы қабылдауының құны 3-5 мың теңге тұрады, ал жүйе енгізілуінің арқасында сіз осы сомаға қызмет пакетін толық ала аласыз. Пайдасы айқын. Оны үстіне өтемін мемлекет жасайтын 15 санатты ұмытпаңыз.

МӘМС жүйесін тиімді пайдаланудың көптеген әдістері бар. Асқынған немесе созылмалы ауруы жоқ адам үшін дұрысы – жүйелі түрде профилактикадан өту.  Кепілдендіріген сақтандыру пакеті осыған бағытталған. Медициналық сақтандыруы бар азаматтарға ауруларды ертерек анықтап, дер кезінде емдеуге мүмкіндік беретін жоспарлы және диагностикалық медициналық қызметтердің кең спектрі ұсынылады.