Многие слышали об антибиотиках, но точно не знают, что это за лекарство и как оно работает, не говоря уже о том, что означает антимикробная устойчивость (АМР). Тем не менее, многие задаются вопросом, почему некоторые инфекции становятся трудными для лечения, даже когда доступны антимикробные средства. Всегда ли антимикробные средства работают против инфекций? Факт остаётся фактом: инфекционные агенты, такие как бактерии, со временем спонтанно развивают устойчивость. Однако этот процесс может ускориться, если бактерии неоднократно подвергаются воздействию антимикробных средств, в том числе при ненужном или неправильном применении.
В последние несколько лет исследования постоянно показывали, что Непал, как и другие страны Южной Азии, сталкивается с чрезмерным и неправильным использованием антимикробных препаратов. В городских районах можно легко зайти в аптеку, объяснить симптомы и купить антибиотики, часто без рецепта. Пациент с простудой может потребовать антибиотики, хотя антибиотики не действуют против вирусов.
Но это лишь одна сторона истории Непала. Если поехать в отдалённые районы, проблема может быть наоборот. Для населения в отдалённых деревнях доступ даже к базовым и необходимым антимикробным средствам может быть затруднен. Бактериальная инфекция, которую можно было бы относительно легко вылечить, может стать тяжёлой и сложной. К моменту поступления пациента лечение может быть сложнее и значительно дороже.
Это напряжение между доступом и излишеством. В одном месте антимикробные препараты легко доступны и употребляются без необходимости; В другом — люди, которые действительно нуждаются в них, испытывают трудности за их получение. Здесь и заключается тревожная неоднородность того, кто становится уязвимым, а кто нет, кто нуждается в внимании, а кому относительно нет. Это первая предпосылка, где вовлечение сообщества может предложить решения.
Такие противоречия на стороне предложения и предложения Непала нельзя просто исправить, засыпая людей рекомендациями о «надлежащем использовании антибиотиков». В таких случаях анализ заинтересованных сторон позволяет исследовать множество интересов и их взаимодействия, понять, почему люди ведут себя именно так, а также анализировать, как системы здравоохранения, аптеки, пациенты, фермеры и сообщества функционируют в своих обстоятельствах и в отношении друг к другу. Это вторая предпосылка, где вовлечение сообщества может помочь решить эту загадку.
Тем не менее, стратегиям вовлечения иногда придаётся неравный вес, особенно с предпочтением партисипативных и диалоговых мероприятий, а не подходам, ориентированным на широту вовлечённости. На практике, однако, оба подхода могут и должны сосуществовать, часто дополняя друг друга.
Исторически эксперты разрабатывали рекомендации в центре, бюрократия превращала их в программы, а инструкции распространялись вниз по системе здравоохранения, пока в конечном итоге не доходили до сообществ. Непал знаком с этой моделью, когда в Катманду разрабатывается руководство, проводится обучение на провинциальном или районном уровне, плакаты попадают в медицинские учреждения, а сообществам сообщают, какое поведение должно измениться. Недостаточная поддержка сообщества может подорвать всю работу.
Односторонний характер вертикального взаимодействия также справедливо критиковался. Эксперты и бюрократы могут назначить решения для сообществ, чей повседневный опыт радикально отличается от их собственного. Рекомендации могут быть технически обоснованными и благими намерениями, но при этом плохо обоснованными и нереалистичными. Представьте, что вы говорите человеку в отдалённой деревне, что антибиотики нужно принимать только после консультации с квалифицированным врачом, а для того, чтобы добраться до врача, потребуется день ходьбы и значительные затраты. Или сказать небольшому птицеводу просто сократить использование антимикробных средств, не обсуждая доступ к ветеринарии, профилактику заболеваний и возможность того, что потеря кур может означать потерю дохода семьи.
Участие в участии имеет огромную ценность. Члены сообщества могут быть вовлечены с самого начала, вносить вклад в выявление проблем, формулирование повесток, разработку мероприятий, реализацию мероприятий и оценку результатов. Такое участие может завоевать доверие, владение и привести к вмешательствам, основанным на местных реалиях. Пациенты могут объяснить, почему они избегают медицинских учреждений. Фермеры могут объяснить, почему антимикробные средства важны для защиты своего скота. Такие разговоры могут выявить проблемы, которые эксперт, сидящий в Катманду, может никогда не увидеть.
Но энтузиазм к глубокому участию не должен заставлять нас недооценивать ещё одно измерение широты вовлечённости. Опыт Непала в области вакцинации, массового введения лекарств и кампаний по общественному здравоохранению демонстрирует ценность достижения сотен тысяч, а иногда и миллионов людей. Радио, телевидение, школы, социальные сети, медицинские учреждения и общественные сети могут передавать простые сообщения об антибиотиках огромным популяциям.
Такое широкое взаимодействие может не обладать глубиной небольшой партисипативной встречи, но именно его масштаб — это его сила. Общественный диалог с участием 30 человек может выяснить, почему антибиотики злоупотребляют в одном муниципалитете. Общенациональная радиокампания может заставить сотни тысяч людей дважды подумать, прежде чем требовать антибиотики от вирусной простуды. Почему один должен считаться по сути выше другого?
Именно здесь становится полезно диагональное вовлечение сообщества. Она сочетает вертикальные, общепопуляционные стратегии с вовлечением снизу вверх, партисипаторным и диалогом. Это особенно актуально для Непала, так как эффективно для стран с низким и средним уровнем дохода. AMR — это очень серьёзная проблема. Она включает вопросы здоровья людей, здоровья животных, сельского хозяйства, продовольственных систем, аптек, больниц, санитарии, загрязнения окружающей среды, регулирования, экономики и поведения человека. Никогда не будет одного сообщества, одного послания или одного вмешательства, способного охватить все эти аспекты.
Поэтому Непалу необходимо взаимодействие, которое может развиваться в обоих направлениях. Научные доказательства, наблюдение, регулирование и национальная коммуникация должны распространяться из институтов в сообщества. В то же время опыт, ограничения и решения, возникающие из сообществ, должны возвращаться к политикам и исследователям. Другими словами, управление здравоохранением должно переориентировать подход для получения выгод от сочетания традиционных вертикальных и более современных партисипативных подходов.
Для контроля АМР, хотя и актуально для многих других вмешательств в области общественного здравоохранения, идея заключается в том, чтобы объединить эти подходы, чтобы охватить миллионы в масштабах и глубоко прислушиваться к социокультурным особенностям, выявляя и защищая уязвимости.
