Для выздоровевших пациентов с коронавирусом, которые находились на ИВЛ, испытания зачастую не заканчиваются с выпиской, пишет Science. Помимо осложнений самой болезни, существуют последствия длительного пребывания в реанимации. Врачи разрабатывают реабилитационные программы, но до широкого применения их еще далеко.

Cреди госпитализированных с тяжелой формой COVID-19 есть те, кому повезло. Это люди, которые были подключены к аппаратам искусственной вентиляции легких, чтобы было легче дышать, которые выздоровели и выписались из больницы. Сегодня все новые пациенты возвращаются по домам, и врачи переключают свое внимание на потенциальные последствия от вируса и на интенсивную терапию, которая помогла больным выжить.

«В предстоящие месяцы все мы прежде всего столкнемся с вопросом о том, как помочь этим людям поправиться и полностью выздороветь», — говорит врач-пульмонолог и реаниматолог с медицинского факультета Йельского университета Лорен Ферранте (Lauren Ferrante).

COVID-19 поражает не только легкие, но и почки, кровеносные сосуды, сердце, головной мозг и другие органы. Врачи пока не знают, какие долговременные нарушения здоровья вызывает вирус, но об этом можно догадаться, изучив тяжелые случаи пневмонии, во время которой, как и во время COVID-19, начинается воспаление легочных альвеол. Такая инфекция может привести к синдрому острой дыхательной недостаточности, когда эти альвеолярные мешочки заполняются жидкостью. Большинство пациентов со временем восстанавливают функцию легких, но иногда синдром острой дыхательной недостаточности приводит к фиброзу легких, что чревато продолжительными проблемами с дыханием, говорит Ферранте. 

После тяжелой пневмонии сочетание хронических болезней и продолжительного воспаления увеличивает риск других заболеваний, включая инфаркт, инсульт и почечную недостаточность, рассказывает эпидемиолог и реаниматолог Сачин Йенде (SachinYende), работающий в медицинском центре Питтсбургского университета. По его словам, COVID-19 может вызвать серьезное увеличение таких рисков.

Пациенты, проведшие какое-то время в реанимации, вне зависимости от своей болезни после выписки могут столкнуться с целым набором физических, когнитивных и умственных расстройств. Переболевшие коронавирусом пациенты отделения интенсивной терапии особенно подвержены таким рискам, отчасти из-за того, что в случае тяжелых повреждений легких многие больные долгое время находятся на аппарате искусственной вентиляции легких под действием успокаивающих лекарств, говорит реаниматолог Дейл Нидэм (DaleNeedham), работающий на медицинском факультете Университета Джонса Хопкинса.

У тех немногих пациентов, которые выживают, долгое время пролежав на искусственной вентиляции легких, часто возникает слабость и атрофия мышц. Если заставлять тяжелобольного пациента двигаться, помогая ему поднимать руки и ноги, а со временем садиться, вставать и ходить, то это уменьшит слабость и даст возможность быстрее отключить его от вентиляции. Но в некоторых больницах из-за нехватки защитной одежды физиотерапевты стараются держаться подальше от больных COVID-19.

Еще одна опасность — это помутнение сознания, как называют состояние спутанного мышления, могущее вызвать долговременное интеллектуальное расстройство, такое как нарушение памяти. «При COVID бред возникает очень часто», — говорит пульмонолог и реаниматолог Е. Уэсли Илай (E. Wesley Ely), работающий в Университете Вандербильта. Одна причина — это сам вирус, который может поразить мозг. Однако успокоительные средства, которые дают для того, чтобы подавить мучительный кашель и избавить пациента от дискомфорта дыхательной трубки, увеличивают риск бредового состояния. А когда запасы широко используемых седативных препаратов в больницах заканчиваются, медики прибегают к другим лекарствам, которые могут вызывать «интенсивное и продолжительное бредовое состояние», говорит Илай.

Илай с коллегами на протяжении многих лет разрабатывал рекомендации по уходу за пациентами отделений интенсивной терапии, и среди прочего там есть указание ежедневно прерывать подачу наркотических и седативных препаратов, проверяя, может ли пациент прийти в себя, дышать и переносить аппарат ИВЛ без лекарств. «Но это требует постоянного контроля, что невозможно в переполненных реанимациях, — говорит Илай. — Все там стараются изо всех сил…. Но не надо отказываться от того, что мы узнали за последние 20 лет».

Опасность заразиться также мешает медикам общаться с пациентами, хотя это их успокаивает и иногда дает возможность отказаться от препаратов, вызывающих бредовое состояние. «Мы изобрели систему, которая совершенно не подходит пожилым людям… родственникам не разрешают их навещать, медики заходят в масках, одетые в защитные костюмы. Это очень сильно пугает», — говорит врач-гериатр Шэрон Инуйе (Sharon Inouye), работающая на медицинском факультете Гарвардского университета в системе здравоохранении пожилых людей Hebrew SeniorLife.

Некоторые реаниматологи начинают сомневаться в необходимости использовать ИВЛ на ранней стадии болезни. «Если мы посадим на ИВЛ больше людей, чем нужно, то это определенно отразится на их состоянии после выздоровления», — говорит реаниматолог из университета штата Вашингтон в Сиэтле К. Терри Хок (C. Terri Hough).

Некоторые больницы уже пережили начальный рост числа заболеваний, и ученые начинают заглядывать в будущее. Команда Илая проводит проверку реабилитационной программы для людей, страдающих от интеллектуального расстройства после госпитализации в тяжелом состоянии. Коллектив Йенде осуществляет проект ухода за выписанными пациентами, перенесшими пневмонию и сепсис, который включает дистанционный мониторинг, лечение и посещения на дому с целью недопущения повторной госпитализации.

А кто-то готовится к всплеску психических заболеваний среди выживших, таких как тревожное расстройство, депрессия и посттравматический синдром. Хок с коллегами проводит испытания мобильного приложения, которое повышает внимательность и стрессоустойчивость выписавшихся из больницы. По ее словам, такой коллективный подход к преодолению последствий дает перенесшим болезнь в тяжелой форме надежду, какой у них раньше не было.

Массовый иммунитет. Почему он не сработал против пандемии коронавируса — на примере Швеции

Теория массового иммунитета от COVID-19 является одним из нескольких способов защиты от коронавирусной инфекции нового типа наряду с массовым карантином. В начале пандемии несколько европейских стран заявили, что не собираются закрывать свои заведения и хотят, чтобы подавляющее большинство жителей переболели COVID-19 и получили иммунитет к коронавирусу. Сейчас эту политику продолжает поддерживать только Швеция, и то с определенными ограничениями, а Великобритания ввела полный блэкаут по примеру остальных европейских стран. «Хайтек» сравнил подход Швеции со статистикой течения пандемии в соседней Дании.

На сегодняшний день в Швеции зафиксировано почти 20 тыс. случаев заражения коронавирусной инфекцией, из них 2,5 тыс. человек погибли. Согласно этой статистике, смертность от COVID-19 в Швеции составляет 12% — это в несколько раз выше, чем у соседних стран, этот показатель уступает только смертности от инфекции в Италии в том периоде, когда страна была на пике болезни.

Население Швеции — 10,2 млн человек, а плотность населения в стране — 22,5 человека на квадратный километр. В соседней Дании живет 6 млн человек, однако плотность населения составляет 134 человека на квадратный километр, поэтому общая статистика сопоставима со Швецией. При этом в Дании, которая полностью закрыта на карантин, сейчас 9 тыс. заболевших — в 2,5 раза ниже, чем в Швеции, а смертность — 434 человека, что в 5 раз ниже показателей Швеции. 

Первые запреты в Швеции были введены только в начале апреля — власти запретили посещать дома престарелых, собираться группами в 50 человек, а также рекомендовали университетам и колледжам перейти на дистанционное обучение.

В остальном жизнь в Швеции остается неизменной — несмотря на рекомендацию властей снизить количество социальных контактов, в стране работает большинство школ, ресторанов, баров, клубов и спортивных залов.

При этом за 21 день — до 19 апреля 2020 года — на территории Швеции погибли 7 169 человек — на 1 843 человека больше, чем в среднем за такой же период в последние пять лет. Кроме того, этот показатель — самый высокий в Швеции за последние 100 лет, а рост смертности по сравнению с обычными показателями составил 34%.

В соседней Дании коронавирусная инфекция развивается совсем по другому пути. За эти же три недели власти страны зафиксировали 201 дополнительную смерть от среднего показателя — это всего плюс 6% по сравнению с показателями аналогичных периодов последних пяти лет. К 29 апреля в Швеции было 1 846 случаев COVID-19 на 1 млн человек, а в Дании — 1 480 случаев на 1 млн человек.

При этом подход Дании к карантину был намного строже — страна одной из первых — 11 марта 2020 года — объявила о закрытии государственных границ, а также школ, спортивных залов, ресторанов и кафе. Кроме того, в стране запретили собираться группами более чем в 10 человек. Однако страна с 15 апреля уже начала ослаблять карантин и открыла школы.

В последнее время ученые все чаще в своих исследованиях отмечают, что стараются анализировать не официальную статистику смертности от COVID-19, которая публикуется властями, а именно показатель «избыточная смертность» — рост количества погибших за этот период по отношению к аналогичным датам в предыдущих годах. Дело в том, что многие смерти людей с коронавирусом могут просто не фиксироваться из-за цензуры, как в некоторых странах — например, в этом сейчас обвиняют властей Китая и Ирана; из-за поставленной «другой причины смерти», как это иногда происходит в России, — либо просто из-за того, что медики не успели вовремя протестировать человека и он умер из-за осложнений.

Поэтому исследователи сравнивают, сколько людей умерло за последнее время в стране с этим показателем предыдущих лет. Так, профессор Дэвид Шпигельхальтер из Кембриджского университета, который первым начал использовать эту метрику для объективной оценки летальности от COVID-19, называет ее «единственным достоверным сравнением».

При этом нельзя просто сравнивать страны по показателю официально зарегистрированных случаев, не учитывая количество проведенных тестов. Если власти проводят меньше тестов, то шансы того, что некоторые случаи COVID-19 будут пропущены, увеличиваются. Это было основной проблемой Великобритании, которая изначально тоже шла по пути массового иммунитета, и только сейчас — после осознания масштабов эпидемии — в ней начали массово тестировать на коронавирус. Однако этот показатель все равно не достигает 100 тыс. в день, как в других странах. Сейчас в Великобритании зарегистрировано 161 тыс. случаев заражения COVID-19, а количество проведенных тестов составляет 700 тыс. Для сравнения — в Германии выявлено 160 тыс. случаев заражения коронавирусной инфекцией, при этом власти страны провели более 2 млн тестирований.

В Швеции проведены 119 тыс. тестов, или 11,8 тыс. тестов на 1 млн населения. В Дании проведены 166 тыс. тестов, или 28,8 тыс. тестов на 1 млн населения. При этом в Швеции около 14,5% людей, которые прошли тестирование, дали положительный результат, тогда как в Дании — 7,5%. Эти показатели говорят о том, что в Швеции количество заболевших на самом деле намного выше, чем было официально выявлено. При этом в случае смерти они не попадают в статистику, поскольку не был поставлен официальный диагноз COVID-19.

Даже несмотря на это, показатель смертности от COVID-19 в Дании составляет 75 человек на 1 млн населения, а в Швеции — 233 человека на миллион, в три раза выше. Учитывая запаздывающий характер данных о смертности, истинный подсчет смертности от пандемии в обеих странах, вероятно, со временем будет пересмотрен в сторону увеличения. Первоначальные цифры поступают из ограниченного числа более доступных источников, таких как больницы. Определение и подтверждение причины смерти занимает много времени, и это разное количество времени в различных странах. Правительства регистрируют смерти по-разному, часто в первоначальную статистику попадают только случаи смерти от коронавируса в больницах, а домашние добавляются уже постепенно в другие даты по мере их раскрытия.

Число смертей, зарегистрированных в Швеции в первые три недели апреля, составляет 2 354, 2 505 и 2 310 соответственно, что равно 530, 755 и 558 избыточным смертям по сравнению со средним показателем за 2015 и 2019 годы за те же три недели. Эквивалентные цифры в Дании: 1 152, 1 138 и 1 061 смертей, что означает 96, 69 и 36 лишних смертей. Эти данные власти Дании считают «небольшой погрешностью» и говорят, что показатель смертности в среднем находится на таком же уровне, как и в другие годы.

Согласно такой смертности, для того, чтобы коронавирусной инфекцией переболели 70% населения страны — именно с такого показателя считается, что население защищено от новой вспышки, — в стране должно умереть около 12% населения, или 1,5 млн человек. При этом средний показатель смертности в других странах, где введен карантин, составляет 1–3%.

Еще одной серьезной проблемой массового иммунитета является его недоказанная эффективность. Ученые до сих пор спорят, могут ли переболевшие COVID-19 люди заново заразиться коронавирусной инфекцией. Если окажется, что могут, то сотни тысяч смертей окажутся абсолютно напрасными.