Введение в 2020 году медицинского страхования вызывает много вопросов. Какую помощь казахстанцы смогут получать от государства, а какую - за счёт обязательного страхования, и почему сейчас пересматриваются списки социально значимых заболеваний, в интервью Forbes.kz рассказал управляющий директор Фонда социального медицинского страхования Серик Танирбергенов.

F: Серик, сейчас активно обсуждается формирование пакетов гарантированной медпомощи (ГОБМП) и страховой (ОСМС). Давайте сразу попробуем расставить все точки над «i» - какие услуги к какому пакету отнесены?

Фото: архив пресс-службы

Серик Танирбергенов

- В ГОБМП войдёт то, за что платит государство - для всех граждан, вне зависимости от статуса страхования. ГОБМП — это бесплатно для всех. В него будет входить: скорая помощь, санитарная авиация, первичная медико-санитарная помощь, услуги участковых, педиатров и врачей общей практики. Кроме того, будет входить экстренная помощь в стационарах или в условиях дневного стационара - роды, срочная операция на аппендицит и т.д.

В ГОБМП будет входить паллиативная медпомощь - услуги, которые оказываются больным в терминальных состояниях или с неизлечимыми заболеваниями.

Как правило, такая помощь предоставляется при неизлечимых заболеваниях, для облегчения болевого синдрома и т.д. Потребители этих услуг - это пациенты с онкозаболеваниями, туберкулёзом, тяжёлыми заболеваниями нервной системы.

ГОБМП будет предоставляться для лечения социально значимых заболеваний.

F: Пока это проект, который окончательно не утверждён?

- Да, проект обсуждается. Главное - понимать: медуслуги в этих пакетах не пересекаются. В проекте ГОБМП есть раздел - медицинская помощь для граждан, страдающих социально значимыми заболеваниями и болезнями, подлежащими динамическому наблюдению. Если у человека какое-то из этих заболеваний, ему будут предоставляться за счёт государства бесплатно услуги «узких» специалистов по профилю, лабораторная и инструментальная диагностика; плановая помощь в дневных и круглосуточных стационарах и бесплатное обеспечение лекарствами.

F: Что будет входить в пакет ОСМС?

- Консультативно-диагностическая помощь - услуги «узких» специалистов, лабораторные и диагностические услуги в ситуациях, когда они не связаны с социально значимыми заболеваниями и заболеваниями, подлежащими динамическому наблюдению. Затем - амбулаторное лекарственное обеспечение, не связанное с этими заболеваниями, плановая стационарная помощь, не связанная с лечением групп заболеваний, входящих в ГОБМП, а также медицинская реабилитация, за исключением реабилитационных услуг при туберкулёзе.

F: По какому принципу распределяли эти виды услуг?

- ГОБМП — это неотложная медпомощь для каждого, а также контроль над заболеваниями, значимыми для общества.

Предлагается, что у нас будет два списка заболеваний: социально значимые и подлежащие динамическому наблюдению. Сейчас список социально значимых заболеваний включает 13 групп болезней: онкологические, психические, наркологические, туберкулёз и ВИЧ.

Второй список - болезни, подлежащие динамическому наблюдению. Для его формирования была проанализирована статистика заболеваемости, смертности, инвалидизации и отобраны самые основные заболевания, которые несут порядка 70-80% бремени смертности среди наших граждан. Это необходимо для того, чтобы система здравоохранения фокусно могла воздействовать на определённые заболевания для того, чтобы обеспечивать здоровье нации.

Сейчас в структуре причин смертности первое место занимают болезни сердечно-сосудистой системы, второе - болезни органов дыхания, третье - онкологические заболевания, четвёртое - травмы, болезни органов пищеварения.

Возникновение травм обычно требует оказания неотложной или экстренной помощи. Вопрос медпомощи при травмах решён в ГОБМП. Онкология входит в число социально значимых заболеваний. Остаются болезни сердечно-сосудистой системы, бронхиальная астма, сахарный диабет и др. Особенность этих болезней в том, что полное излечение от них практически невозможно.

- Да, предлагается перенести их в другой список. Но это не означает, что они не важны и государство отказывается их лечить.

Существует большое количество списков разнообразных заболеваний. Перечень социально значимых; перечень заболеваний, подлежащих диспансерному наблюдению, где около 300 групп заболеваний; перечень заболеваний, представляющих опасность для окружающих; перечень заболеваний, представляющих опасность для окружающих, при которых иностранцам и лицам без гражданства предоставляется ГОБМП; перечень редких заболеваний. Многие заболевания многократно пересекаются в этих перечнях, поэтому распределение между списками - это работа по ревизии нормативных документов.

F: В чём тогда разница? Не так давно на обсуждении был проект, где исключались из перечня социально значимых заболеваний хронические вирусные гепатиты и цирроз печени, сахарный диабет, ДЦП, острый инфаркт миокарда, ревматизм и т.д. Что это значит? Не будет инсулина, откажут в реабилитации?

- Для граждан перераспределение между этими списками не имеет никакого значения при оказании медпомощи. При этих заболеваниях или каких-то других сейчас, до введения страхования, медпомощь предоставляется не потому, что заболевание входит в какой-то список, а потому что ГОБМП пока не делает различий между заболеваниями.

Высказывались предположения, что если сахарный диабет исключён из социально значимых, значит «дверь в систему здравоохранения закрыта», не будут предоставляться лекарства. Это неверно. Амбулаторное лекарственное обеспечение предоставляется в соответствии с отдельным документом – перечнем лекарственных средств, утверждённых приказом Минздрава № 666 от 29 августа 2017.

Работа, которая сейчас выполняется по пересмотру списков, направлена на совершенствование регуляторной базы.

- Они и не должны почувствовать ухудшения доступности.

F: А если на практике смоделировать ситуацию? Наступает 2 января 2020, я прихожу в поликлинику, например, с головной болью - это я экстренно обращаюсь или планово?

- Вы приходите к участковому врачу. Все обращения к участковому врачу - это пакет ГОБМП, то есть бесплатно.

F: Хорошо. Но дальше участковый мне говорит: надо сдать анализы и пройти таких-то врачей. Это какой пакет?

- В пакет ГОБМП были отобраны основные диагностические услуги, которые должны быть сделаны на уровне участкового. Например, общие анализы крови и мочи, некоторые биохимические исследования, ЭКГ, суточный мониторинг давления, спирография, забор крови на ВИЧ, флюорография, некоторые мазки и т.д. Похожий список имеется и сейчас – текущий ГОБМП включает исчерпывающий перечень услуг, которые бесплатно оказываются на уровне первичной медико-санитарной помощи.

Что касается услуг консультативно-диагностических (УЗИ, биохимия более высокого уровня и т.д.), по ним будет утверждён список, в котором перечислим, какие именно диагностические услуги будут предоставляться при ГОБМП или при ОСМС.

- Предполагается, что ГОБМП — это базовые услуги всем. При любых экстренных ситуациях человеку нужно оказать помощь, не интересуясь, есть ли у него деньги на оказание помощи. Аналогичный подход и при социально значимых заболеваниях и болезнях, подлежащих динамическому наблюдению.

А пакет ОСМС формировался исходя из принципа: медицинская помощь, улучшающая качество жизни каждого человека и закладывающая основу для будущих поколений. В него предполагается включить: консультативно-диагностическую помощь, не связанную с социально значимыми заболеваниями и болезнями, подлежащими динамическому наблюдению; амбулаторное лекарственное обеспечение, плановый круглосуточный и дневной стационары; медицинскую реабилитацию.

Наши прогнозы показывают, что с полноценным развёртыванием страхования в здравоохранение придут дополнительные деньги, которые приоритетно будут направлены на консультативно-диагностические услуги и услуги реабилитации. Сегодня есть проблемы доступности консультативно-диагностической помощи, дорогостоящих диагностических услуг, приводящих к длительному ожиданию и очередям.

Мы считаем, что реабилитация станет ещё одним приоритетным направлением при закупе медпомощи за счет ОСМС.

F: Но ведь это не начнётся сразу в 2020. Хотя бы потому, что специалистов нужно набрать и выучить.

- Поэтому обсуждение предстоящей трансформации пакетов ГОБМП и ОСМС и будущей конфигурации рынка медицинских услуг началось заблаговременно, чтобы участники рынка отреагировали на будущие изменения. Мы понимаем, что существует проблема, проблема стоит перед узкой дверью, нужно расширить дверной проём, и мы постараемся это сделать.