Согласно приказу минимальный перечень медицинской помощи при вмененном медицинском страховании включает в себя:
- Первичную медико-санитарную помощь – прием и доврачебный осмотр, осуществляемый фельдшером, медицинской сестрой и акушеркой. Фельдшер также может оказывать неотложную медицинскую помощь.
- Лабораторную диагностику (доврачебную помощь) – экспресс-анализы мочи, общего холестерина, глюкозы, триглицеридов в сыворотке крови, а также тест на беременность.
- Процедуры и манипуляции – забор крови из пальца, вены, забор мазка на онкоцитологию, на степень чистоты влагалища, забор материала на микробиологические исследования.
- Процедуры и манипуляции сестринского ухода – снятие швов, удаление лигатур, консультации по "горячей линии".
- Перечень услуг процедурного кабинета, оказываемых медицинскими работниками первичной медико-санитарной помощи – внутримышечные, внетривенные и подкожные инъекции.
- Перечень медицинских услуг, оказываемых врачами первичной медико-санитарной помощи – прием врача общей практики, участкового врача терапевта/ участкового педиатра.
- Лабораторная диагностика – измерение скорости оседания эритроцитов (СОЭ) в крови ручным методом, определение гемоглобина, лейкоцитов, тропонина, протромбинового времени, МНО на портативном анализаторе экспресс методом.
- Функциональная и инструментальная диагностика – электрокардиографическое исследование (в 12 отведениях) с расшифровкой, спирография при записи на автоматизированных аппаратах, динамометрия, пульсоксиметрия.
Также предусмотрена специализированная медицинская помощь в стационарных условиях в экстренной форме:
- Круглосуточный координационный центр 24/7;
- Госпитализация в профильный стационар по экстренным показаниям;
- Оперативное вмешательство;
- Интенсивная терапия;
- Основные диагностические (лабораторно-инструментальные) исследования;
- Медикаменты, перевязочный материал, используемые в ходе стационарного лечения;
- Размещение в 3-х, 4-х или 5-ти местных палатах;
- Питание;
- Лечение только по основному диагнозу;
- Мониторинг 24/7 пребывания в стационаре координатором страховой компании;
- Пребывание не более 10 койко-дней.
Документ определяет поводы обращения в организации первичной медико-санитарной помощи, которые в свою очередь классифицированы на 3 группы – заболевание, травма, административный повод.
Заболевание включает 3 повода для обращения – острое заболевание (состояние)/Обострение хронического заболевания, подозрение на социально-значимое заболевание и дистанционное консультирование по поводу заболевания.
Травма включает в себя как острую травму, так и ее последствия.
А к административным поводам обращения относятся оформление амбулаторной карты и больничных листов и выписка рецептов.
Экстренные показания к стационарному лечению:
- бессознательное состояние;
- наружные кровотечения, сопровождающиеся выраженной кровопотерей, а также внутренние кровотечения и кровоизлияния в органы;
- ожоги и обморожения;
- острые травмы, требующие круглосуточного пребывания в стационаре;
- отравления;
- аллергические реакции (отек Квинке, синдром Лайела, синдром Стивенса-Джонса и т.д.);
- судороги;
- острые хирургические состояния;
- острая почечная недостаточность;
- острая печеночная недостаточность;
- острая церебральная недостаточность;
- острая дыхательная недостаточность;
- острая сердечно-сосудистая недостаточность;
- острый инфаркт миокарда;
- гипертонический криз;
- нестабильная стенокардия;
- шок любой этиологии;
- другие экстренные состояния.
В Типовом договоре вмененного медицинского страхования, в частности установлен размер страховой суммы на каждого Застрахованного. Он определяется соглашением сторон и должен быть не менее суммы в МРП, установленных законом о республиканском бюджете на соответствующий финансовый год:
- для первичной медико-санитарной помощи согласно минимальному перечню – не менее 50 МРП (172 000 тенге в 2023 году);
- для специализированной медицинской помощи в стационарных условиях согласно минимальному перечню – не менее 100 МРП (345 000 в 2023 году).
Страховым случаем по Договору является ухудшение состояния здоровья Застрахованного и связанное с ним получение медицинской помощи в соответствии с минимальным перечнем.
Документом, подтверждающим наступление страхового случая, является письменное уведомление Выгодоприобретателя, направленное в адрес Страховщика, с приложением копий подтверждающих документов:
- копия документа, удостоверяющего личность Застрахованного;
- документ, подтверждающий реквизиты банковского счета (наименование банка, двадцатизначный счет клиента (IBAN));
- направление на получение медицинской помощи (за исключением случаев получения специализированной медицинской помощи в стационарных условиях в экстренной форме);
- акты выполненных работ (оказанных услуг);
- счет-фактура, фискальный чек;
- копии форм учетной документации, используемых в стационарах и амбулаторно-поликлинических организациях, согласно формам, утвержденным Приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 30 октября 2020 года № ҚР ДСМ-175/2020 "Об утверждении форм учетной документации в области здравоохранения, а также инструкций по их заполнению".
Умышленное создание страхового случая, а также иные мошеннические действия, направленные на незаконное получение страховой выплаты, влекут ответственность в соответствии с Уголовным кодексом РК.
При наступлении страхового случая, Застрахованный обязан обратиться к работнику координационного центра Страховщика/Ассистанса и следовать его указаниям.
Медицинские услуги оказываются на основании направления на получение медицинской помощи, выданного Страховщиком/Ассистансом (за исключением получения специализированной медицинской помощи в стационарных условиях в экстренной форме), субъектами здравоохранения, являющимися участниками медицинской сети.
Страховщик имеет право отказать в осуществлении страховой выплаты, если Застрахованный (Страхователь):
- получил медицинские услуги, не предусмотренные минимальным перечнем;
- сообщил искаженные сведения о здоровье Застрахованного на момент заключения настоящего Договора;
- своевременно не известил о наступлении страхового случая;
- имел возможность в порядке, установленном действующим законодательством РК, но не представил Страховщику в установленный Договором срок документы и сведения, необходимые для установления причин, характера страхового случая и его связи с наступившим результатом, или представил заведомо ложные доказательства;
- совершил умышленные действия, направленные на возникновение страхового случая либо способствующие его наступлению, за исключением действий, совершенных в состоянии необходимой обороны и крайней необходимости;
- совершил действия, признанные в установленном законодательными актами РК порядке умышленными уголовными или административными правонарушениями, находящимися в причинной связи со страховым случаем.
Страхованием не покрывается моральный вред, упущенная выгода, потери, штрафы, неустойка, пени Выгодоприобретателя/Страхователя, за исключением случаев, указанных в Договоре.
Приказ вводится в действие 20 июня 2023 года.
